Caserta Med

Blog per i Medici di Medicina Generale della provincia di Caserta interessati a partecipare, suggerire, lamentarsi, criticare, al fine di contribuire alla costruzione di una consapevolezza di Categoria, al di la degli steccati dei sindacati.

sabato 7 dicembre 2013

Gestione Integrata del Diabete Mellito: Un po' di chiarezza sulle modalità operative

Come dovrebbe ormai essere noto a tutti, fino al 30 novembre si è proceduto all'arruolamento dei pazienti alla Gestione Integrata del Diabete Mellito. Tale arruolamento consiste nel raccogliere il consenso dei pazienti diabetici a partecipare a tale gestione, facendo loro firmare l'Allegato A.
Riguardo ai pazienti arruolabili occorre considerare quanto stabilito all'art. 9 del'AIR vigente, ed in particolare:
E' fatto obbligo a tutte le AASSLL della Regione Campania attuare il Modello assistenziale della GI attivando nei tempi e nelle modalità previste tutte le azioni ad esso connesse.
Il MMG dovrà individuare tra i suoi assistiti i pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 senza complicanze o con complicanze stabilizzate, escludendo dal percorso di GI solo i pazienti con diabete tipo 1, Diabete Gestazionale, Diabete in Gravidanza, Diabete in età giovanile (sotto i 18 anni) ed i pazienti con diabete secondario.

Successivamente all'arruolamento:

Dopo trenta giorni dalla pubblicazione del presente accordo (in realtà dal 1 dicembre a seguito dei ritardi dovuti all'approntamento degli allegati), il MMG invierà al proprio Distretto Sanitario (indipendentemente dall'ASL di residenza del paziente) l'elenco nominativo in formato elettronico (cartaceo per questa volta) dei pazienti reclutati alla G.I (Allegato B)., che hanno espresso il consenso informato per la GI (Allegato A). Tali pazienti saranno conteggiati, per la retribuzione, a partire dal mese successivo dalla data dell'arruolamento.

L'aggiornamento degli elenchi va effettuato alla fine di ogni mese, attraverso la posta certificata o in modalità sostitutiva, fino ad adeguamento dell'Azienda sanitaria, attraverso la consegna su supporto elettronico protocollato al Distretto di appartenenza. L'eventuale conguaglio delle quote di pagamento per i pazienti arruolati avverrà ogni anno.

Per tale attività è corrisposto un compenso pari a euro 50/paziente dopo la presentazione dell'elenco nominale degli assistiti diabetici suddiviso in dodicesimi.

 A chi obietta che l'arruolamento dovrebbe escludere i pazienti che frequentano i centri antidiabetici si rammentano gli "Obiettivi" della Gestione Integrata (art. 9 AIR):
  1. Applicare un modello di Gestione Integrata al diabetico che coinvolga in modo coordinato e motivato, i MMG ed i Servizi di Diabetologia territoriali ed ospedalieri.
  2. Migliorare la qualità e l'appropriatezza delle prestazioni attraverso un più facile e semplice accesso alle STD ed allo studio del MMG
  3. Definire attività, compiti e competenze dei MMG riguardo l'assistenza alla persona con diabete.
  4. Applicare le più recenti linee-guida nella cura della persona affetta da diabete
  5. Misurare e monitorare gli indicatori di processo e di esito per valutare l'efficienza e l'efficacia delle cure.
  6. Ridurre i ricoveri inappropriati per la patologia diabetica.
  7. Attuare strategie educative per la modifica degli stili di vita.
 I compiti del Medico di MG nell'ambito del percorso clinico assistenziale del paziente diabetico possono essere così definiti:
1. Effettuare Io screening della popolazione a rischio per individuare:
  • casi di diabete non diagnosticati
  • casi di diabete gestazionale
  • casi con ridotta tolleranza glicidica (IGT) ed Alterata Glicemia a Digiuno (IFG)
2. Operare, in collaborazione con la STD, per:
  • effettuare l'educazione sanitaria e il counselling dei soggetti a rischio e della persona con diabete al fine di correggere gli stili di vita errati, sia per i comportamenti alimentari, l'esercizio fisico e la disassuefazione al fumo di sigaretta, sia attraverso sedute di educazione terapeutica strutturata singole, che di gruppo anche in collaborazione con le STD), al fine di condividere e scambiare professionalità ed esperienze.
  • monitorare la terapia farmacologica dei diabetici di tipo 2;
  • sorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della terapia ipoglicemizzante;
  • programmare l’inquadramento dei diabetici neo-diagnosticati e gestire il follow-up del paziente diabetico di tipo 2 senza complicanze e con complicanze stabilizzate, per il buon controllo metabolico e per la diagnosi precoce delle complicanze, nonché la possibilità di arrestare l'evoluzione delle complicanze già diagnosticate.
3. Organizzare il proprio studio per una gestione ottimale dei pazienti diabetici attraverso l’organizzazione di un ambulatorio dedicato con accessi programmati, anche al fine di organizzare le attività educative-formative ed offrire al paziente un'ambiente accogliente dove confrontarsi con altre persone affette dalla stessa patologia
4. Praticare una medicina di iniziativa attraverso il richiamo proattivo dei pazienti assistiti in GI, al fine di evitare la perdita del paziente dal percorso assistenziale
5. Raccogliere i dati clinici dei propri assistiti con diabete mediante cartelle cliniche informatizzate del proprio gestionale finalizzate alla malattia diabetica, nel rispetto della recente normativa sulla privacy regolata nel "Codice in materia di protezione dei dati personali"- D.Lgs. n.196 del 30 giugno 2003, in vigore dal 1 gennaio 2004, anche al fine di realizzare la cooperazione informatizzata con le STD.
6. Registrare i dati sul libretto del paziente diabetico (allegato A della DGR n. 1168 del 16 set. 2005) anche in via informatizzata attraverso la stampa dei dati estratti dalla cartella presente nei propri gestionali, al fine di informare la persona con diabete sull'andamento della propria condizione cline clinica (empowerment)
7. Effettuare il Rinnovo del Piano terapeutico Informatizzato per i presidi del diabete
8. Intraprendere attività di ricerca e formazione continua sulla patologia diabetica in Medicina Generale in collaborazione con le strutture diabetologiche territoriali, ospedaliere ed universitarie.
 
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL FOLLOW-UP DEL PAZIENTE DIABETICO TIPO 2 PRIVO DI COMPLICANZE D'ORGANO (DGRC 1168/2005 RECEPITE DALLA LEGGE 9/2009)
Ogni paziente diabetico di tipo 2 è seguito in modo integrato tra MMG e Struttura Territoriale Diabetologica, sottoponendosi a visita specialistica: al momento della diagnosi e per la rivalutazione annuale del compenso e delle complicanze. La responsabilità della continuità delle cure, della terapia e del follow-up di questa tipologia di pazienti spetta al MMG, che concorda il piano di assistenza con lo specialista diabetologo. Entrambi si impegnano a mantenere attiva una costante comunicazione su qualsiasi evento relativo al paziente.

Nei compiti del MMG rientra la valutazione da riportare nel report trimestrale (Allegato B1 - da inviare entro il giorno 15 del mese successivo, per via telematica all'A.R.San.)

A) ogni 3 mesi nell'ambito del proprio ambulatorio dedicato:
  • visita medica comprendente misurazione dei parametri di routine quali
  • peso corporeo,
  • pressione arteriosa,
  • BMI e misurazione circonferenza vita
  • valutazione dell'autocontrollo glicemico eseguito dal paziente
B) ogni 6 mesi per paziente con complicanze stabilizzate invio alla STD come da protocollo della DGRC 1168/2005
  • Attività prevista al punto A
  • Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (ivi compreso esame mirato a scoprire alterazioni a carico dei piedi)
  • Profilo lipidico (Colesterolo totale- HDL- LDL calcolato - Trigliceridi)
  • esame urine completo
  • HBA1C
  • esame del piede
C) ogni anno invio alla Struttura Territoriale Diabetologica per consentire Io Screening e Follow-up delle complicanze.
 
La gestione integrata prevede il controllo presso la struttura specialistica nei seguenti casi come da DGRC 1168/2005:
A) con urgenza:
  • scompenso metabolico acuto
  • ripetuti episodi d'ipoglicemia
  • gravidanza in donna diabetica e diabete in gravidanza
  • comparsa d'ulcera del piede o di lesioni ischemiche e/o infettive agli arti inferiori
B) programmabile (oltre quella all'esordio e quella annuale di screening):
  • Ripetute glicemie a digiuno superiori a 180 mg/dl
  • Emoglobina glicata > 7,5% in due determinazioni consecutive
  • Comparsa di segni clinici riferibili a complicanze.
L'invio alla STD di secondo livello avviene attraverso prescrizione della visita diabetologia, e prescrizione delle prestazioni ambulatoriali previste nel protocollo operativo della DGR 642/2009. Al fine di ridurre il ricorso inappropriato al ricovero ospedaliero, specialmente in day Hospital, deve essere promosso il modello assistenziale dei Day Service, attraverso la prescrizione del Pacchetto Ambulatoriale Complesso e Coordinato (PACC 250) come da DGRC 102/2009.
 
L'ultima incombenza da espletare alla fine di ogni anno, consiste nell'invio al proprio Distretto ed a soli fini informativi all'ARSAN, sempre in formato elettronico, a mezzo CD o posta elettronica certificata, l'Allegato C, di autocertificazione della valutazione degli indicatori di processo e di esito, così come previsto dall'Allegato D , che di fatto attesta il raggiungimento dei cosiddetti LAP, ovvero il livello di appropriatezza delle performance raggiunte, che saranno determinanti per la liquidazione del compenso conclusivo ottenuto in funzione dei livelli raggiunti (30, 40 o 50 euro).
Questi compensi verranno liquidati entro 60 giorni dalla data di consegna, dopo la verifica dell'autocertificazione da parte del Comitato art. 23.

Inoltre molto utile è anche installare la versione aggiornata di MilleAIR.

Questo è quanto stabilito dall'AIR, pertanto lascia poco alla discrezionalità di chiunque.
Ma un problema c'è: I centri antidiabetici (STD), si atterranno a queste regole, o continueranno a farci recapitare dal paziente la lista delle "offerte" prenotate per il mese successivo? Questo dovrebbero chiarirci i dirigenti ASL ed i sindacati pretendere il rispetto delle regole.
Pare evidente che se la Regione continua ad elargire fondi, probabilmente, in misura eccessiva rispetto al fabbisogno, ai centri antidiabete, poi non può addebitare ai MMG eventuali sprechi. Fino a prova contraria è il MMG deputato in via primaria alla cura dei pazienti (diabetici compresi), le strutture di secondo livello devono essere di supporto.
 
La Redazione di CasertaMed

6 commenti:

  1. utilizzo MW e mille AIr è giunto alla versione 1.8.3
    su mie indicazioni sono state apportate correzioni,altre ne stanno uscendo fuori.prima che gli sviluppatoridi MW si mettano a regime c'e bisogno di tempo e di chiarezza su alcune problematiche(vedi invia all'ARSAN da parte della regione campania.

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  2. A proposito delle richieste inappropriate suggerisco ai colleghi di biffare sempre "suggerito", Poi, sempre che i suggerimenti siano graditi, a coloro che siedono nel Comitato o negli UCAD chiedo di iniziare una battaglia affinchè il Controllo di Gestione produca report sulle attività suggerite, tali report devono costituire base razionale per gli audit che si progetteranno, ovviamente non solo per la MG, e stimolare opportune e mirate azioni correttive. Cominciamo a dividere il grano dal loglio......individuando le responsabilità anche di omesso controllo.

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    1. Assolutamente condivisibile la proposta del collega Moretti. Tutti i medici devono rendersi conto che i nostri problemi li risolviamo solo se siamo consapevoli, uniti e pronti al confronto tra noi e con gli altri.
      Naturalmente i famosi e vari comitati aziendali devono fare la loro parte. Siamo ancora in attesa di vederli in azione in modo palese e trasparente.
      Naturalmente dai sindacati ci aspettiamo molto, sperando di non restare ancora delusi nel vedere ciascuno coltivare il proprio orticello, perdendo di vista la condizione dell'intera categoria.

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  3. Il problema non é quello di biffare o meno la casella S (suggerito) ma quello, di fondo, cioé se il MMG é il depositario della cura primaria del suo paziente o mediatore "tecnico" addetto a mettere nero su bianco ( ricetta rossa) le prestazioni richieste dai vari centri , diabetici in questo caso. Perché se la nostra separazione del grano dall'oglio, come dice Moretti, si limita a questa incombenza burocratica , siamo perdenti. Ne credo che la gestione integrata del diabete melllito risolva la questione. Se si conferma che il diabetico puó essere gestito sia dal MMG che dal centro antidiabetici, quando credete che possa andare avanti questa cosa? La correttezza vorrebbe che la Regione limitasse , per delibera, la convenzione dei centri alla gestione delle complicanze ed eliminasse la gestione ordinaria,fra cui le varie visite specialistiche richieste, come dice la Redazione, nella nota dei vari centri. Sento puzza di imbroglio!!

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  4. Il concetto della centralità della medicina generale nella gestione della salute pubblica è antico quanto il sistema sanitario pubblico. Tutti se ne riempiono la bocca a cominciare dai nostri cari politici, ma lo scopo seppur mascherato con altisonanti proclami, è chiaro a tutti: disporre di controllori della spesa sanitaria sul territorio a basso costo, e solo quello. Il nostro punto di vista chiaramente è completamente diverso, ma non riusciremo mai a farlo emergere se continuiamo ad essere discordi tra noi, accondiscendenti, impauriti dalle minacce della parte pubblica che pretende la parola decisiva su ogni decisione. In altre parola il nostro nemico è la politica che genera e protegge lobby varie, interessi economici, intrecci di qualunque tipo. La più grossa incongruenza è la convivenza di un sistema sanitario pubblico, con uno convenzionato ed un altro privato. Gli ultimi due evidentemente sono mossi solo da logiche economicistiche per cui ci si può fare poco affidamento in un quadro di collaborazione alla pari. D'altra parte il pubblico non può fare a meno delle altre parti altrimenti la sanità andrebbe in default. ed allora da questa gabbia non si esce. Purtroppo non possiamo scavalcare la politica, ma anche noi non dobbiamo metterci la mano dimostrandoci assenti, inconsistenti e senza alcuna forza. Solo l'unione può metterci in grado di resistere e contrattaccare. Se pensiamo alle ripercussioni in sanità della legge di stabilità, o alla bozza dell’Atto di indirizzo per le convenzioni, c'è da rabbrividire, ma è questo ed altro ancora peggio che ci aspetta per il futuro.

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  5. Precisazioni & chiarimenti
    Il punto 3 recita:
    " 3. Organizzare il proprio studio per una gestione ottimale dei pazienti diabetici attraverso l’organizzazione di un ambulatorio dedicato con accessi programmati, anche al fine di organizzare le attività educative-formative ed offrire al paziente un'ambiente accogliente dove confrontarsi con altre persone affette dalla stessa patologia."
    Per la privacy occorrerebbe un'altro consenso informato o una integrazione dell'Allegato a?
    Negli esami esenti per diabete mellito 013 è compresa la : 90.16.4 CREATININA CLEARANCE non la creatininemia
    http://www.salute.gov.it/portale/temi/ricercacodiceEsenzioni.jsp?Icd9p=013
    Giusto?
    Bene, è opportuno avvisare i pz. della necessità della raccolta delle urine delle 24 ore prima di recarsi presso il laboratorio.

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